半年“就診”300次，甚至驅(qū)車30公里，風(fēng)雨無(wú)阻去“看病”？到底怎么回事？

　　中醫(yī)館虛假診療，騙保超1200萬(wàn)元

　　7月3日，上海市公安局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，介紹上海警方嚴(yán)打醫(yī)保詐騙違法犯罪典型案例。

　　其中，警方搗毀了一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙，上海市兩家民營(yíng)中醫(yī)館2年內(nèi)開(kāi)出5萬(wàn)條記錄，騙保金額超1200萬(wàn)元。

　　警方發(fā)現(xiàn)，上海逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷記錄中存在大量重復(fù)開(kāi)藥與理療項(xiàng)目，且參保人員每12天或24天就會(huì)出現(xiàn)類似的就診記錄，但大多數(shù)參保人員未實(shí)際到醫(yī)院就診。警方推測(cè)該醫(yī)院存在虛假診療、串換藥品騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開(kāi)展偵查。

　　偵查發(fā)現(xiàn)，9名開(kāi)藥記錄異常的人員中，趙某是上海逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的在職員工，他及其配偶只有40多歲，半年內(nèi)就診超過(guò)300次。此外，趙某每周還會(huì)帶著一些鄰居開(kāi)車前往30公里外的上海逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及上海三針堂中醫(yī)館就診，半年來(lái)行程幾乎從不間斷。

　　專案組還發(fā)現(xiàn)，同一時(shí)段實(shí)際就診僅2-3人，就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為。

　　據(jù)偵查，兩家中醫(yī)館管理層工作人員還通過(guò)串換藥品，私吞黨參、鹿茸等貴重藥材，或?yàn)辄S牛帶來(lái)的參保人員開(kāi)具價(jià)格高達(dá)600至1000元的名貴中藥后，通過(guò)自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

　　民警很快摸清了犯罪團(tuán)伙的組織架構(gòu)和運(yùn)作模式——團(tuán)伙成員聯(lián)合兩家民營(yíng)中醫(yī)館股東、高管，通過(guò)威逼或誘導(dǎo)方式指使醫(yī)院職工虛假診療，再聯(lián)合“黃?！睅ьI(lǐng)參保人員掛號(hào)、配藥，然后通過(guò)制藥廠串換藥品等手段，騙取醫(yī)?；稹?/p>

　　倒賣(mài)醫(yī)保配藥牟利，近3萬(wàn)盒藥被藏出租屋

　　近日，上海徐匯警方成功搗毀一個(gè)通過(guò)醫(yī)保配藥并非法倒賣(mài)牟利的詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人12名，查獲涉案藥品價(jià)值超過(guò)120萬(wàn)元。經(jīng)查，陳某等人在2月至3月間多次從不同參保人手中收藥，并將藥品轉(zhuǎn)售給滕某。

　　滕某將收來(lái)的藥品轉(zhuǎn)手賣(mài)給上一級(jí)“中間商”周某、於某。兩人將藥品分揀、打包后發(fā)貨至外省市診所和藥房，構(gòu)建起收購(gòu)、販賣(mài)、轉(zhuǎn)運(yùn)“一條龍”的非法產(chǎn)業(yè)鏈。

　　2025年6月10日，警方在周某、於某、滕某的出租屋等住所中查獲涉案藥品共100余箱、近3萬(wàn)盒，種類涵蓋速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等百余種常用藥品，總價(jià)值超過(guò)120萬(wàn)元。

　　目前，周某、於某等12人已被徐匯警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，涉案的配藥參保人員后續(xù)將由醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定予以處罰，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

　　打擊騙保，7月起買(mǎi)賣(mài)藥必掃碼

　　7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時(shí)，必須按要求掃藥品追溯碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

　　藥品追溯碼是每盒藥的“電子身份證”，若同一碼被多次掃碼銷售，可能存在假藥、回流藥等問(wèn)題。7月1日后，無(wú)碼藥品將暫入“無(wú)碼庫(kù)”，仍可醫(yī)保結(jié)算；但2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須全量上傳追溯碼，無(wú)碼藥品醫(yī)保不再報(bào)銷。

　　在探訪線下藥店時(shí)，多位連鎖藥房藥師表示：“一個(gè)藥品，它就是有一個(gè)固定的唯一的碼。不可能每個(gè)店不掃，查出來(lái)罰店也罰得很嚴(yán)重的。”一藥一碼的管理追溯機(jī)制重點(diǎn)打擊騙保行為，包括參保人將醫(yī)保藥品低價(jià)轉(zhuǎn)售他人、藥店二次銷售藥品以及串換銷售行為。

　　國(guó)家醫(yī)保局提示消費(fèi)者，若掃碼顯示“查詢到有2次及以上的銷售信息”，則說(shuō)明此藥品此前已被出售過(guò)，極有可能為回流藥、串換藥或假藥，消費(fèi)者可舉報(bào)并向售出機(jī)構(gòu)索賠。